Operadoras terão que custear tratamento de crianças com TEA após decisão no RN

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) manteve duas decisões que obrigam operadoras de plano de saúde a preservar o tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nos dois processos, as empresas recorreram, mas os pedidos foram negados pelo colegiado.

As ações têm origem na 18ª e na 19ª Varas Cíveis de Natal. Em uma delas, a Justiça manteve a determinação para que o plano de saúde não cobre coparticipação acima do valor de uma mensalidade contratada, fixada em R$ 382,24, diante da necessidade de tratamento contínuo de uma criança.

No outro caso, os desembargadores mantiveram o custeio provisório de tratamento multidisciplinar de uma criança com TEA na mesma clínica em que ela já era atendida. A decisão vale mesmo após o descredenciamento da unidade pela operadora.

Continuidade do tratamento pesou nas decisões

O ponto central dos julgamentos foi a continuidade terapêutica. Para o TJRN, os documentos anexados aos processos indicam que as crianças já tinham vínculo consolidado com as equipes responsáveis pelo atendimento, além de registros de evolução clínica e recomendação médica expressa para permanência no mesmo ambiente terapêutico.

Na avaliação do colegiado, a interrupção abrupta do acompanhamento ou a troca sem garantia de equivalência poderia gerar risco de regressão. Esse entendimento foi usado para manter as decisões de primeira instância.

Os magistrados também destacaram que crianças com TEA estão protegidas pela Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), normas que asseguram proteção integral e prioridade absoluta.

A relatora dos dois recursos, desembargadora Lourdes de Azevedo, reconheceu que o descredenciamento da clínica observou a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Ainda assim, apontou que isso não bastava para afastar a obrigação da operadora, já que não houve comprovação de que os novos prestadores ofereciam continuidade terapêutica equivalente.

“Embora o descredenciamento tenha observado a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora não comprova que os prestadores alternativos ofertados podem garantir continuidade terapêutica equivalente, especialmente quanto à manutenção da relação construída com o menor”, reforçou a relatora.

A decisão, portanto, não trata apenas da existência de uma rede credenciada substituta. O que pesou foi a falta de demonstração de que essa alternativa manteria a mesma linha de cuidado, especialmente em um tratamento que depende de rotina, vínculo e acompanhamento multidisciplinar.

ANS veda limite de sessões para pacientes com TEA

A relatora também citou a RN nº 541/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma impede a limitação de sessões terapêuticas indicadas por profissionais de saúde para pacientes com TEA.

Com isso, quando há indicação clínica, a cobertura deve ser integral. Esse ponto reforçou o entendimento de que o tratamento não poderia ser restringido de forma incompatível com a necessidade das crianças.

Na prática, as decisões mantidas pelo TJRN tratam de dois problemas recorrentes em disputas entre famílias e planos de saúde: o peso financeiro da coparticipação em terapias contínuas e a tentativa de mudança de clínica sem garantia concreta de manutenção do cuidado já estabelecido.