Resumo da Notícia
A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) manteve a condenação de um plano de saúde para assegurar o custeio de terapias multidisciplinares a uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Além da assistência integral, a operadora foi condenada ao pagamento de R$ 6.000,00 em indenização por danos morais devido à negativa parcial de cobertura e ao atendimento inadequado fornecido na rede credenciada. O julgamento seguiu o voto do relator do processo, o juiz convocado Ricardo Tinoco de Góes.
O entendimento do colegiado reforça a jurisprudência voltada à proteção de pacientes dependentes de tratamentos de saúde complexos e contínuos. A decisão beneficia diretamente o usuário ao fixar balizas sobre a qualidade do atendimento que as empresas do setor suplementar são obrigadas a ofertar.
Ficou estabelecido que não basta à operadora disponibilizar vagas formais em sua rede de clínicas parceiras; o serviço prestado deve seguir rigorosamente a carga horária e a frequência estipuladas pelo médico assistente. O descumprimento dessas metas terapêuticas com o encurtamento excessivo de sessões foi equiparado à recusa ilegal de cobertura, gerando o dever de reparação financeira à família por danos extrapatrimoniais.
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O histórico médico e as falhas constatadas no processo
A paciente, nascida em 2019 e vinculada ao plano desde 2020, possui diagnóstico de TEA, epilepsia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, deficiência intelectual e malformação cerebral. O laudo emitido pelo neurologista infantil que acompanha a criança determinou tratamento com psicologia baseada no método ABA clínico, fonoaudiologia especializada em linguagem, terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia motora.
A família acionou o Poder Judiciário denunciando que a empresa limitava o acesso às terapias e oferecia atendimentos ineficazes. Durante a instrução processual, o relator destacou que sessões de terapia chegaram a ser realizadas com apenas 10 minutos de duração, contrariando a recomendação de encontros semanais com duração mínima de 1 hora.
Em sua defesa, a operadora alegou que a assistência médica estava disponível na rede credenciada, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo e que a empresa não estaria obrigada a dispor de profissionais em métodos específicos.
O magistrado fundamentou a decisão com base nas diretrizes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que aplica as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de assistência médica suplementar. A fundamentação também considerou a validade da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de terapias para transtornos globais do desenvolvimento.
Abaixo, detalhamos quais obrigações e procedimentos foram mantidos e quais foram rejeitados pela decisão da 1ª Câmara Cível do TJRN:
| Terapias com Cobertura Obrigatória Mantida | Procedimentos Excluídos da Obrigação do Plano |
| Psicologia pelo método ABA clínico | Psicomotricidade com profissional de Educação Física |
| Fonoaudiologia especializada em linguagem | Apoio psicopedagógico para Plano de Ensino Individualizado (PEI) |
| Terapia ocupacional com integração sensorial | Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar |
| Fisioterapia motora de modo contínuo | Tratamento pelo método PediaSuit |
A exclusão das modalidades de apoio escolar e psicopedagógico ocorreu porque o colegiado entendeu que tais atividades extrapolam o âmbito estrito da assistência à saúde suplementar, possuindo natureza estritamente pedagógica. Já o método PediaSuit foi descartado por falta de comprovação científica suficiente e ausência de previsão de cobertura obrigatória nos atos normativos da agência reguladora.
Caracterização do dano moral à família
O colegiado do tribunal concluiu que a conduta da operadora de saúde ultrapassou o mero aborrecimento contratual diário. No acórdão, o juiz Ricardo Tinoco de Góes enfatizou que a fragmentação do tratamento causou forte angústia e incerteza à mãe e à criança em uma fase crucial do desenvolvimento infantil.
Com o julgamento de segunda instância concluído, a empresa deve restabelecer as terapias nos moldes exigidos e realizar o pagamento do valor indenizatório fixado, cabendo ainda recursos aos tribunais superiores em Brasília.
Direitos de pacientes com autismo na ANS
- Regulação Geral: As normas de cobertura para planos de saúde podem ser consultadas no portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Reclamações: Em caso de descumprimento de prazos ou limitação de sessões de terapia, o consumidor pode registrar uma queixa formal por meio do Disque ANS (0800 701 9656) ou acionar os órgãos de proteção ao consumidor.
